Inscripción

Solicitud de proveedor de Family PACT (DHCS 4468) Formulario

Acuerdo de proveedor de Family PACT (DHCS 4469) Formulario

Acuerdo de médico de Family PACT (DHCS 4470)* Formulario

*Las clínicas de atención primaria, las clínicas de atención primaria afiliadas, los RHC, los IHC y los proveedores gubernamentales no requieren que completen el DHCS 4470.

Testimonios de

Formulario de Certificación de Elegibilidad del Cliente (CEC) (DHCS 4461) - Inglés  10 de junio de 2022

Formulario de Certificación de Elegibilidad del Cliente (CEC) (DHCS 4461) - Español 10 de junio de 2022

Formulario de Certificación de Elegibilidad Retroactiva (REC) (DHCS 4001) - Inglés | Formulario de Certificación de Elegibilidad Retroactiva (REC) (DHCS 4001) - Español

Proveedores

La Superfactura es una plantilla de facturación (muestra) y no un formulario Family PACT requerido.

Superfactura (Excel) 12/15/22

Superfactura (PDF) 12/15/22 (cumple con ADA)

Formulario de pedido de materiales educativos para clientes

Consentimiento de esterilización (PM 330) Los formularios en inglés y español se pueden descargar desde la página web de formularios del Sitio web de Medi-Cal o puede solicitarse llamando al Centro de servicio telefónico al 1-800-541-5555. Los proveedores deben proporcionar su número de NPI cuando soliciten los formularios.