Inscripción

Acuerdo de proveedor del programa Family PACT (DHCS 4469) Octubre de 2025

Acuerdo de participación de profesionales del programa Family PACT (DHCS 4470)* Septiembre de 2024

*Las clínicas de atención primaria, las clínicas de atención primaria afiliadas, los RHC, los IHC y los proveedores gubernamentales no requieren que completen el DHCS 4470.

Declaración de certificador de sitios del programa Family PACT para ubicaciones múltiples (DHCS 4475) Enero de 2026

Cliente

Certificación de Elegibilidad del Cliente (CEC) (DHCS 4461) – Inglés  2025 de mayo

Certificación de Elegibilidad del Cliente (CEC) (DHCS 4461) – Español 2025 de julio

Certificación de Elegibilidad del Cliente (CEC) (DHCS 4461) – Chino 2022 de mayo

Certificación de Elegibilidad del Cliente (CEC) (DHCS 4461) – Coreano 2022 de mayo

Certificación de Elegibilidad del Cliente (CEC) (DHCS 4461) – Vietnamita 2022 de mayo

Certificación de Elegibilidad Retroactiva (REC) (DHCS 4001) – Inglés Marzo 2021

Certificación de Elegibilidad Retroactiva (REC) (DHCS 4001) – Español Marzo 2021

Proveedores Medicos

IMPORTANTE: La plantilla de Superfactura no es una lista exhaustiva de los beneficios del PACT Familiar. Consulte el PPBI para obtener una lista completa de los beneficios del PACT Familiar.

Superfactura (Excel) Enero de 2026

Superfactura (PDF) Enero de 2026

Pedido de materiales educativos para clientes

Consentimiento para la esterilización (DHCS 8649) – Inglés Abril 2025

Consentimiento para la esterilización (DHCS 8649) – Español Abril 2025

Derechos del paciente con planificación familiar – Inglés 2024 de mayo

Derechos del paciente con planificación familiar – Español 2024 de mayo